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附件
寧波市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費當年個人賬戶資金包干協(xié)議
甲方：寧波市(__________區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構（以下簡稱甲方）
乙方：姓名___________醫(yī)保號___________（以下簡稱乙方）
根據(jù)《寧波市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金包干辦法（試行）》(以下簡稱“包干試行辦法”)相關規(guī)定，經(jīng)甲方核實，確認乙方為市區(qū)統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費當年個人賬戶資金包干對象。為明確甲、乙雙方在個人賬戶資金包干中的權利、義務和責任，特訂立本協(xié)議。
一、乙方在包干年度內(nèi)未發(fā)生門診醫(yī)療費，或發(fā)生金額低于該年度當年個人賬戶劃入總額且未申請零星報銷的，符合門診醫(yī)療費當年個人賬戶資金包干支付條件，可享受該年度門診醫(yī)療費當年個人賬戶資金包干待遇。
乙方在包干年度內(nèi)發(fā)生門診醫(yī)療費零星報銷的，或發(fā)生門診刷卡就醫(yī)結算的，該年度不能享受當年個人賬戶資金包干待遇。
二、甲方在確認乙方符合包干支付條件后，應在醫(yī)保年度結束后20個工作日內(nèi)，將乙方該年度當年個人賬戶包干資金及利息結轉劃入乙方提供的銀行賬戶。
三、乙方在簽署本協(xié)議之前，應先到工商銀行各營業(yè)網(wǎng)點按規(guī)定辦理開戶登記手續(xù)。下列賬號為乙方在銀行開設的的賬戶，乙方應保持其有效。
銀行名稱：____________銀行賬號：___________________
四、包干協(xié)議的解除
（一）乙方不再屬于包干對象范圍的，本協(xié)議自動解除。
（二）乙方要求退出包干的，應持本協(xié)議到甲方辦理協(xié)議解除手續(xù)。
（三）因乙方未能保持銀行賬號有效，致使甲方不能在規(guī)定時間內(nèi)結轉劃入包干資金的，即視同乙方自動解除包干協(xié)議。
五、在本協(xié)議簽署前，甲方應將個人賬戶資金包干有關注意事項告知乙方，乙方應認真加以閱讀。
六、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字（或蓋章）后生效。協(xié)議一經(jīng)簽署，長期有效，如遇政策調(diào)整，本協(xié)議有關條款作相應調(diào)整。
七、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各持一份。
甲方蓋章： 乙方簽名： 身份證號：
代辦人簽名： 身份證號：
聯(lián)系電話：
年 月 日 年 月 日
發(fā)布時間： 2010年04月29日
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