|
接受檢查、治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)憑參保人員醫(yī)保證歷本，按經(jīng)核準(zhǔn)的《院外檢查(治療)申請(qǐng)表》內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的檢查、治療，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)使用醫(yī)保證歷本結(jié)算。
在精神病、肝病、肺結(jié)核�？漆t(yī)院住院的參保人員因非專科疾病需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥的，或在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的精神病、肝病、肺結(jié)核的參保人員需到相關(guān)�？漆t(yī)院配藥的，可以按院外檢查、治療政策執(zhí)行。除上述情況外，院外檢查（治療）不包括配藥。
第十六條 參保人員患慢性疾病且行動(dòng)不便的，可向參保關(guān)系所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理特殊情況由他人代配藥手續(xù)。
申請(qǐng)代配藥的，應(yīng)由申請(qǐng)人在《寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員特殊情況代配藥申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《參保人員特殊情況代配藥申請(qǐng)表》）上填寫申請(qǐng)理由，接診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)人病情及治療意見，并加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)章。經(jīng)辦人持《參保人員特殊情況代配藥申請(qǐng)表》和醫(yī)保證歷本到參保關(guān)系所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后出具《寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心配藥證明》（以下簡(jiǎn)稱《配藥證明》）。《配藥證明》限在一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，每次核準(zhǔn)有效期為6個(gè)月�！杜渌幾C明》到期后，若仍需代配藥的，參保人員可持原《配藥證明》到參保關(guān)系所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù)。
第十七條 轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、異地定點(diǎn)就醫(yī)、急診（急診范圍見附件3）等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)及中斷繳費(fèi)補(bǔ)繳后按規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)先由參保人員個(gè)人墊付，按時(shí)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷。其中轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、急診等醫(yī)療費(fèi)應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算票據(jù)出具之日起的6個(gè)月內(nèi)、異地定點(diǎn)就醫(yī)的應(yīng)在12個(gè)月內(nèi)到參保關(guān)系所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。逾期的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理。
申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)，參保人員應(yīng)提供以下資料：1.醫(yī)保證歷本及就醫(yī)資料（門診病歷或出院小結(jié)原件、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單等相關(guān)資料）；2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)有效票據(jù)；3.異地定點(diǎn)就醫(yī)的應(yīng)另帶《異地定點(diǎn)登記表》；4.轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的應(yīng)另帶《轉(zhuǎn)院介紹信》回執(zhí)；5.急診的應(yīng)另提供急診病歷；6.中斷補(bǔ)繳的應(yīng)另帶《補(bǔ)繳審批表》；7.由他人代辦醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷的，應(yīng)提供代辦人的身份證。無就醫(yī)資料或就醫(yī)資料不完整的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理。
申請(qǐng)零星報(bào)銷金額在萬元以上的大額醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理后的10個(gè)工作日內(nèi)完成審核工作。對(duì)需要進(jìn)一步核查的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理后的15個(gè)工作日內(nèi)反饋核查結(jié)果。
零星報(bào)銷的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)按辦理報(bào)銷時(shí)的年度和參保人員身份確定。醫(yī)療費(fèi)結(jié)算發(fā)生錯(cuò)誤時(shí)，參保人員應(yīng)在結(jié)算票據(jù)出具之日起的1個(gè)月內(nèi)，到出具票據(jù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按原結(jié)算待遇辦理退款并重新結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)按重新結(jié)算時(shí)所在的年度和參保人員身份確定。
在異地定點(diǎn)就醫(yī)和轉(zhuǎn)外地就醫(yī)時(shí)，參保人員可以選擇使用我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄或醫(yī)療發(fā)生地所在�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。若選擇使用醫(yī)療發(fā)生地的，應(yīng)由個(gè)人提供有效的藥品目錄或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的證明，其藥品限用規(guī)定及藥品個(gè)人自付比例也參照選用地有關(guān)政策執(zhí)行。不能提供或提供不全的，按我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行。
異地定點(diǎn)就醫(yī)和轉(zhuǎn)外地就醫(yī)時(shí)使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法確定異地定點(diǎn)就醫(yī)和轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否屬于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及等級(jí)時(shí)，參保人員應(yīng)提供由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的證明，不能提供的不予報(bào)銷。
|