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統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算辦法。參保人員進(jìn)行門診、住院、特殊病種治療因使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、乙類服務(wù)項(xiàng)目及轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)中先由個(gè)人按規(guī)定自付的部分，以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍之外的自費(fèi)費(fèi)用，不計(jì)入年度醫(yī)療費(fèi)、住院起付標(biāo)準(zhǔn)及門診起付標(biāo)準(zhǔn)的累計(jì)。
參保人員門診、住院、特殊病種治療的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療費(fèi)結(jié)算或零星報(bào)銷時(shí)所在的年度和參保人員身份確定。醫(yī)療費(fèi)結(jié)算發(fā)生錯(cuò)誤時(shí)，參保人員應(yīng)在結(jié)算票據(jù)出具之日起的1個(gè)月內(nèi)，到出具票據(jù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按原結(jié)算待遇辦理退款并重新結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)按重新結(jié)算時(shí)所在的年度和參保人員身份確定。
（十一）統(tǒng)一當(dāng)期繳費(fèi)、當(dāng)期享受的規(guī)定
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按年度繳費(fèi)，當(dāng)期繳費(fèi)、當(dāng)期享受，并不計(jì)繳費(fèi)年限。市級(jí)統(tǒng)籌前已出臺(tái)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限計(jì)算和折算辦法的地區(qū)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整相應(yīng)政策，市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施前的繳費(fèi)年限暫按原規(guī)定予以保留。今后國(guó)家、省、市另有規(guī)定的，按規(guī)定執(zhí)行。
六、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理
逐步統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理。
（一）就醫(yī)管理
統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)單位）就醫(yī)購(gòu)藥具體辦法、家庭病床設(shè)立、特殊病種申請(qǐng)、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)手續(xù)辦理、院外檢查（治療）辦理、特殊情況由他人代配藥手續(xù)辦理、急診就醫(yī)、醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷辦法等就醫(yī)管理統(tǒng)一按本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中，本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) “一卡通”實(shí)施前，參保人員就醫(yī)購(gòu)藥的定點(diǎn)單位具體范圍暫按各地原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，“一卡通”實(shí)施后,本市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)單位實(shí)行互認(rèn)，參保人員憑本人的社會(huì)保障卡在全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)自由選擇就醫(yī)購(gòu)藥。
老年居民異地居住就醫(yī)、學(xué)生回原籍定點(diǎn)就醫(yī)按以下辦法進(jìn)行管理：
1. 老年居民異地居住就醫(yī)
老年居民長(zhǎng)期異地居�。�6個(gè)月以上）的，可申請(qǐng)異地居住定點(diǎn)就醫(yī)，具體手續(xù)及管理辦法按本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2．學(xué)生回原籍定點(diǎn)就醫(yī)
外地戶籍的學(xué)生因病需住院治療的，可申請(qǐng)回原籍醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療。申請(qǐng)回原籍就醫(yī)治療的，參保人員應(yīng)持申請(qǐng)材料、學(xué)校證明及本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院治療意見，到參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。
外地戶籍學(xué)生假期內(nèi)、學(xué)生外地實(shí)習(xí)期內(nèi)因病需在原籍地、實(shí)習(xí)地住院或門診治療的，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)應(yīng)提供學(xué)校證明（說明學(xué)生所患疾病及原籍所在地或?qū)嵙?xí)所在地）。
老年居民和學(xué)生在上述情況下就醫(yī)限于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，再按規(guī)定到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷，按在本地區(qū)相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的待遇結(jié)算。
（二）參保人員醫(yī)療費(fèi)結(jié)算
本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”實(shí)施前，參保人員的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算暫按參保地規(guī)定執(zhí)行。
本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”實(shí)施后，參保人員在全市定點(diǎn)單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，屬于基金支付的，由就醫(yī)所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)單位管轄范圍與定點(diǎn)單位結(jié)算；屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)單位與參保人員辦理結(jié)算。醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)包括個(gè)人自費(fèi)、個(gè)人自付、個(gè)人自負(fù)及個(gè)人承擔(dān)4個(gè)部分，具體范圍按本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)，歸入個(gè)人承擔(dān)部分。
因醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)故障造成無法按規(guī)定結(jié)算的，門診就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，再按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)憑證管理
本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”實(shí)施前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)憑證管理具體辦法暫由市級(jí)和各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別制定。“一卡通”實(shí)施后，社會(huì)保障卡管理辦法實(shí)行全市統(tǒng)一。
（四）大市內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理
本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”實(shí)施前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)審核、稽查、結(jié)算和零星報(bào)銷等，暫按參保地規(guī)定執(zhí)行，并由參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。
本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”實(shí)施后，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)審核、稽查、結(jié)算和零星報(bào)銷等在全市區(qū)域內(nèi)實(shí)行屬地化管理。參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由居住地（就醫(yī)地）的市級(jí)和縣（市）、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)政策，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)審核、稽查和零星報(bào)銷等日常管理工作，并根據(jù)就醫(yī)人員參保關(guān)系所屬，在各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行資金往來結(jié)算，具體辦法按《關(guān)于印發(fā)〈寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌跨區(qū)域就醫(yī)資金往來結(jié)算辦法〉的通知》（甬人社發(fā)〔2011〕104號(hào)）執(zhí)行。
七、其他
（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施后，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集管理、參保繳費(fèi)辦法、醫(yī)療待遇、就醫(yī)管理等有關(guān)政策，除本意見另有規(guī)定的，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際，由市級(jí)統(tǒng)一調(diào)整，醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定由市人力資源和社會(huì)保障局制定或會(huì)同市政府有關(guān)部門制定。
（二）本意見自2012年9月1日起施行。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”實(shí)施時(shí)間另行規(guī)定。
（三）各縣（市）根據(jù)本意見制定具體的實(shí)施辦法，并報(bào)寧波市人力資源和社會(huì)保障局備案。
（四）本意見由寧波市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)原有關(guān)規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準(zhǔn)。
發(fā)布時(shí)間： 2011年12月20日
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