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申請(qǐng)人(單位)
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聯(lián)系地址
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聯(lián)系電話
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申請(qǐng)時(shí)間
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受傷害職工姓名
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性別
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學(xué)歷
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出生年月
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身份證號(hào)碼
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申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系
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用人單位名稱(chēng)
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用人單位養(yǎng)老保險(xiǎn)編碼
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受傷害職工家庭詳細(xì)地址
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聯(lián)系電話
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郵政編碼
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職業(yè)、工種或工作崗位
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參加工作時(shí)間
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申請(qǐng)工傷或視同工傷
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事故時(shí)間
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年月日時(shí)
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診斷時(shí)間
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傷害部位或疾病名稱(chēng)
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事故地點(diǎn)所屬轄區(qū)
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事故地點(diǎn)所屬街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))
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接觸職業(yè)病危害時(shí)間
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接觸職業(yè)病危害崗位
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職業(yè)病名稱(chēng)
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受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(包括受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷原因、治療經(jīng)過(guò)等)：
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受傷害職工意見(jiàn)：
以上所填內(nèi)容真實(shí)，同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
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用人單位意見(jiàn)：
以上所填內(nèi)容真實(shí)，同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
法定代表人簽字：李XX
印章(加蓋企業(yè)法人章)
2010年5月20日
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社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)：
同意受理。
印章(加蓋受理專(zhuān)用章)
2010年5月21日
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備注： (填寫(xiě)要求詳見(jiàn)填表說(shuō)明)
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