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工傷保險(xiǎn)
工傷認(rèn)定
http://www.www-997799.com  中國(guó)寧波網(wǎng)   07月04日 15:22

 

 

 

2: 《證人證言》格式文本

證人證言

姓名

 

性 別

 

出生年月

 

籍貫

 

工作單位

 

身份證號(hào)碼

 

聯(lián)系電話

 

與傷害職工關(guān)系

 

崗位(工種)

 

 

 

 

 

 

 

 

簽名:

日期: 年 月 日

注:證人身份證復(fù)印件粘貼在背面

 

申請(qǐng)書(shū)法定格式填表示例

1: 《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》示例

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

申請(qǐng)人 (單位)

 

聯(lián)系地址

 

聯(lián)系電話

 

申請(qǐng)時(shí)間

 

受傷害職工
姓名

 

性別

 

學(xué)歷

 

出生年月

 

身份證號(hào)碼

 

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系

 

用人單位名稱(chēng)

 

用人單位
養(yǎng)老保險(xiǎn)編碼

 

受傷害職工
家庭詳細(xì)地址

 

聯(lián)系電話

 

郵政編碼

 

職業(yè)、工種
或工作崗位

 

參加工作
時(shí)間

 

申請(qǐng)工傷或
視同工傷

 

事故時(shí)間

年 月 日 時(shí)

診斷時(shí)間

 

傷害部位
或疾病名稱(chēng)

 

事故地點(diǎn)
所屬轄區(qū)

 

事故地點(diǎn)所屬街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))

 

 

 

接觸職業(yè)病
危害時(shí)間

 

接觸職業(yè)病危害崗位

 

職業(yè)病名稱(chēng)

 

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(包括受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷原因、治療經(jīng)過(guò)等):

 

 

 

簽字:

日期: 年 月 日

受傷害職工意見(jiàn)

 

以上所填內(nèi)容真實(shí),同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。

簽字: 張XX

2010 年 5 月 18 日

用人單位意見(jiàn)

 

以上所填內(nèi)容真實(shí),同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。

法定代表人簽字:李XX

印章 (加蓋企業(yè)法人章)

2010 年 5 月 20 日

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)

 

同意受理。

印章 (加蓋受理專(zhuān)用章)

2010 年 5 月 21 日

備注 (填寫(xiě)要求詳見(jiàn)填表說(shuō)明)

 

 

2: 《證人證言》示例

證 人 證 言

姓名

趙XX

性 別

出生年月

19XX年X月

籍貫

浙江省寧波市

工作單位

寧波市XXX有限公司

身份證號(hào)碼

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

聯(lián)系電話

xxxxxxxxxxx

與傷害職工關(guān)系

同事

崗位(工種)

操作工

 

 

(應(yīng)寫(xiě)清所見(jiàn)的事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因、傷害部位和程度等情況。)

 

 

 

 

簽名:趙XX

日期: 2010 年 5 月 12 日

注:證人身份證復(fù)印件粘貼在背面

3.《工傷事故簡(jiǎn)易處理表》格式文本

工傷事故簡(jiǎn)易處理表

    申請(qǐng)日期:        編號(hào):

申請(qǐng)人 (單位)

 

 

社會(huì)保險(xiǎn)編碼

 

聯(lián) 系 地 址

 

 

聯(lián)系人、電話

 

受傷害職工
姓名

 

性別

 

出生年月

 

受傷害職工住址

 

身份證號(hào)碼

 

受傷害職工學(xué)歷

 

事故地點(diǎn)

街道

職業(yè)、工種或 工作崗位

 

建立勞動(dòng)關(guān)系時(shí)間

 

事故時(shí)間

年 月 日 時(shí)

傷害部位或疾病名稱(chēng)

 

初診時(shí)間

 

醫(yī)療費(fèi)用總額(初算)

 

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(包括受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷原因、治療經(jīng)過(guò)等):

 

 

受傷職工簽名:

年 月 日

用人單位申請(qǐng)意見(jiàn):

 

 

法定代表人簽字:

(單位法人印章)

日期: 年 月 日

受理意見(jiàn):

 

 

(受理機(jī)構(gòu)蓋章)

日期: 年 月 日

事實(shí)調(diào)查審核意見(jiàn):

 

 

(審核機(jī)構(gòu)蓋章)

 

經(jīng)辦人簽名: 年 月 日

工傷認(rèn)定結(jié)論:

      依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第 ____條 第 ___款 第 ___項(xiàng)的規(guī)定,認(rèn)定/視同該起事故為工傷事故,_______(職工)________(傷害部位)為工傷。

      如對(duì)本決定不服,可在本決定書(shū)送達(dá)之日起60日內(nèi),向?qū)幉ㄊ腥嗣裾蛘哒憬∪肆Y源和社會(huì)保障廳申請(qǐng)行政復(fù)議;或者在3個(gè)月內(nèi)直接向?qū)幉ㄊ泻J飬^(qū)人民法院提起行政訴訟。

 

(認(rèn)定機(jī)構(gòu)蓋章)

日期: 年 月 日

備注

1.本表適用于工傷參保職工事故醫(yī)療費(fèi)用總額在一定額度以下且達(dá)不到傷殘等級(jí)的工傷事故處理;

2.填寫(xiě)要求詳見(jiàn)填表說(shuō)明;

3.本表一式四份。

 

4.《工傷事故簡(jiǎn)易處理表》填表示例

工傷事故簡(jiǎn)易處理表

    申請(qǐng)日期:xxxx年x月x日        編號(hào):

申請(qǐng)人 (單位)

寧波市XXX有限公司

 

社會(huì)保險(xiǎn)編碼

xxxxxx

聯(lián) 系 地 址

寧波市海曙區(qū)XX路XX號(hào)

 

聯(lián)系人、電話

87xxxxxx

受傷害職工
姓名

xxxx

性別

出生年月

xxxx

受傷害職工住址

寧波市海曙區(qū)XX路XX號(hào)

身份證號(hào)碼

xxxxxxxxxxxx

受傷害職工學(xué)歷

中專(zhuān)

事故地點(diǎn)

xx街道

職業(yè)、工種或 工作崗位

搬運(yùn)工

建立勞動(dòng)關(guān)系時(shí)間

xxxx年x月

事故時(shí)間

xxxx年x月x 日x 時(shí)

傷害部位或疾病名稱(chēng)

左手拇指骨折

初診時(shí)間

xxxx年x月 x日

醫(yī)療費(fèi)用總額(初算)

Xxx元

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(包括受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷原因、治療經(jīng)過(guò)等):

應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

 

受傷職工簽名:

年 月 日

用人單位申請(qǐng)意見(jiàn):

情況屬實(shí),同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。

 

法定代表人簽字:

(單位法人印章)

日期: 年 月 日

受理意見(jiàn):

 

 

(受理機(jī)構(gòu)蓋章)

日期: 年 月 日

事實(shí)調(diào)查審核意見(jiàn):

 

 

(審核機(jī)構(gòu)蓋章)

 

經(jīng)辦人簽名: 年 月 日

工傷認(rèn)定結(jié)論:

      依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第 ____條 第 ___款 第 ___項(xiàng)的規(guī)定,認(rèn)定/視同該起事故為工傷事故,_______(職工)________(傷害部位)為工傷。

      如對(duì)本決定不服,可在本決定書(shū)送達(dá)之日起60日內(nèi),向?qū)幉ㄊ腥嗣裾蛘哒憬∪肆Y源和社會(huì)保障廳申請(qǐng)行政復(fù)議;或者在3個(gè)月內(nèi)直接向?qū)幉ㄊ泻J飬^(qū)人民法院提起行政訴訟。

 

(認(rèn)定機(jī)構(gòu)蓋章)

日期: 年 月 日

備注

1.本表適用于工傷參保職工事故醫(yī)療費(fèi)用總額在一定額度以下且達(dá)不到傷殘等級(jí)的工傷事故處理;

2.填寫(xiě)要求詳見(jiàn)填表說(shuō)明;

3.本表一式四份。

  稿源: 寧波市人力資源和社會(huì)保障局  編輯: 李霞君