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申請(qǐng)人 （單位）
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寧波市XXX有限公司
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社會(huì)保險(xiǎn)編碼
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xxxxxx
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聯(lián) 系 地 址
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寧波市海曙區(qū)XX路XX號(hào)
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聯(lián)系人、電話
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87xxxxxx
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受傷害職工
姓名
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xxxx
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性別
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男
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出生年月
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xxxx
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受傷害職工住址
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寧波市海曙區(qū)XX路XX號(hào)
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身份證號(hào)碼
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xxxxxxxxxxxx
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受傷害職工學(xué)歷
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中專(zhuān)
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事故地點(diǎn)
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xx街道
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職業(yè)、工種或 工作崗位
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搬運(yùn)工
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建立勞動(dòng)關(guān)系時(shí)間
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xxxx年x月
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事故時(shí)間
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xxxx年x月x 日x 時(shí)
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傷害部位或疾病名稱(chēng)
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左手拇指骨折
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初診時(shí)間
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xxxx年x月 x日
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醫(yī)療費(fèi)用總額（初算）
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Xxx元
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受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（包括受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷原因、治療經(jīng)過(guò)等）：
應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
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用人單位申請(qǐng)意見(jiàn)：
情況屬實(shí)，同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
法定代表人簽字：
（單位法人印章）
日期： 年 月 日
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受理意見(jiàn)：
（受理機(jī)構(gòu)蓋章）
日期： 年 月 日
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事實(shí)調(diào)查審核意見(jiàn)：
（審核機(jī)構(gòu)蓋章）
經(jīng)辦人簽名： 年 月 日
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工傷認(rèn)定結(jié)論：
依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第 ____條 第 ___款 第 ___項(xiàng)的規(guī)定，認(rèn)定/視同該起事故為工傷事故，_______（職工）________（傷害部位）為工傷。
如對(duì)本決定不服，可在本決定書(shū)送達(dá)之日起60日內(nèi)，向?qū)幉ㄊ腥嗣裾蛘哒憬∪肆Y源和社會(huì)保障廳申請(qǐng)行政復(fù)議；或者在3個(gè)月內(nèi)直接向?qū)幉ㄊ泻Ｊ飬^(qū)人民法院提起行政訴訟。
（認(rèn)定機(jī)構(gòu)蓋章）
日期： 年 月 日
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備注：
1.本表適用于工傷參保職工事故醫(yī)療費(fèi)用總額在一定額度以下且達(dá)不到傷殘等級(jí)的工傷事故處理；
2.填寫(xiě)要求詳見(jiàn)填表說(shuō)明；
3.本表一式四份。
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