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附錄B：
申請書法定格式文本和填表示例
申請書法定格式文本(可登錄寧波市人力資源和社會保障局網(wǎng)站下載)
1：《寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險異地居住(安置)表》格式文本
寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險異地居住(安置)表
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姓名
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性別
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年齡
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醫(yī)保號
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單位及
電話
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在職
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企業(yè)
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退休
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企業(yè)
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其他人員
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機關(guān)
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機關(guān)
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申請
原因
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異地
住址
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異地定點醫(yī)院
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單位(社
區(qū))意見
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單位(社區(qū))蓋章
年 月 日
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注：此表一式二份，一份申請單位留存，一份由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)存檔。
2：《寧波市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險學(xué)生異地住院治療申請表》格式文本
寧波市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險學(xué)生異地住院治療申請表
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姓名
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醫(yī)療保險號
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聯(lián)系電話
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原籍地址
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省市(地)縣
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申請理由：
原籍地定點醫(yī)院名稱：
申請人： 年 月 日
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學(xué)校意見：
學(xué)校(章)
年 月 日
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填表說明：
1、本表僅用于境內(nèi)戶籍學(xué)生回原籍住院治療申請。
2、本表需附本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)指定可出具轉(zhuǎn)院證明的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療證明，定點醫(yī)療機構(gòu)名單可查閱寧波市人力資源和社會保障網(wǎng)。
3、學(xué)校意見中應(yīng)證明學(xué)生所患疾病及原籍所在地。
申請書法定格式填表示例
1：《寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險異地居住(安置)表》示例：
寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險異地居住(安置)表(樣表)
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姓名
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張某某
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性別
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男
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年齡
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33
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醫(yī)保號
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10882×××
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單位及電話
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某某有限公司，電話277744××
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在職
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企業(yè)√
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退休
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企業(yè)
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其他人員
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機關(guān)
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機關(guān)
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申請
原因
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駐上海辦事處，需長期在上海工作。
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異地
住址
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上海市南京東路322號
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異地定
點醫(yī)院
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單位(社區(qū))意見
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我單位因業(yè)務(wù)需要，在上海設(shè)立辦事處，該同志長期駐上海辦事處工作。
單位(社區(qū))蓋章
****年*月**日
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2：《寧波市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險學(xué)生異地住院治療申請表》示例
寧波市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險學(xué)生異地住院治療申請表
(樣表)
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姓名
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王某某
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醫(yī)療保險號
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10320×××
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聯(lián)系電話
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××××××
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原籍地址
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江蘇省南京市(地)/縣和平路35號6幢311室
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申請理由：
因患XXXXXX疾病，經(jīng)寧波市XX醫(yī)院診斷，需住院治療(后附寧波市XX醫(yī)院出具的住院治療證明)。因原籍在江蘇南京，特申請回南京XXXX醫(yī)院住院治療。
原籍地定點醫(yī)院名稱：南京市XXXX醫(yī)院
申請人：王XX 20**年*月*日
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學(xué)校意見：
王XX同學(xué)系我校XX屆XX專業(yè)學(xué)生，原籍江蘇南京，現(xiàn)經(jīng)寧波市XXXX醫(yī)院診斷，因患XX疾病，需住院治療，特申請回原籍地南京XXXX醫(yī)院住院治療。
學(xué)校同意其回原籍地住院治療。
學(xué)校(章)
20**年*月*日
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填表說明：
1、本表僅用于境內(nèi)戶籍學(xué)生回原籍住院治療申請。
2、本表需附本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)指定可出具轉(zhuǎn)院證明的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療證明，定點醫(yī)療機構(gòu)名單可查閱寧波市人力資源和社會保障網(wǎng)。
3、學(xué)校意見中應(yīng)證明學(xué)生所患疾病及原籍所在地。
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