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醫(yī)療保險
寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險異地定點就醫(yī)辦理及變更、撤銷
http://www.www-997799.com  中國寧波網(wǎng)   06月16日 16:44

 

附錄B:

 

  

申請書法定格式文本和填表示例

 

  申請書法定格式文本(可登錄寧波市人力資源和社會保障局網(wǎng)站下載)

  1:《寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險異地居住(安置)表》格式文本

  

寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險異地居住(安置)

 

  姓名

 

  性別

  

  年齡

  

  醫(yī)保號

  

  單位及

  電話

  

  在職

  企業(yè)

  退休

  企業(yè)

  其他人員

  機關(guān)

  機關(guān)

  申請

  原因

  

  異地

  住址

  

  異地定點醫(yī)院

  

  單位(社

  區(qū))意見

  

  單位(社區(qū))蓋章

  年 月 日

 

  注:此表一式二份,一份申請單位留存,一份由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)存檔。

  

  2:《寧波市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險學(xué)生異地住院治療申請表》格式文本

  

寧波市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險學(xué)生異地住院治療申請表

 

  姓名

 

  醫(yī)療保險號

  

  聯(lián)系電話

  

  原籍地址

  省市(地)縣

  申請理由:

  原籍地定點醫(yī)院名稱:

  申請人: 年 月 日

  學(xué)校意見:

  學(xué)校(章)

  年 月 日

 

  填表說明:

  1、本表僅用于境內(nèi)戶籍學(xué)生回原籍住院治療申請。

  2、本表需附本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)指定可出具轉(zhuǎn)院證明的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療證明,定點醫(yī)療機構(gòu)名單可查閱寧波市人力資源和社會保障網(wǎng)。

  3、學(xué)校意見中應(yīng)證明學(xué)生所患疾病及原籍所在地。

   申請書法定格式填表示例

  1:《寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險異地居住(安置)表》示例:

  

寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險異地居住(安置)(樣表)

 

  姓名

  張某某

  性別

  男

  年齡

  33

  醫(yī)保號

  10882×××

  單位及電話

  某某有限公司,電話277744××

  在職

  企業(yè)√

  退休

  企業(yè)

  其他人員

  機關(guān)

  機關(guān)

  申請

  原因

  駐上海辦事處,需長期在上海工作。

  異地

  住址

  上海市南京東路322號

  異地定

  點醫(yī)院

 

  單位(社區(qū))意見

  我單位因業(yè)務(wù)需要,在上海設(shè)立辦事處,該同志長期駐上海辦事處工作。

  單位(社區(qū))蓋章

  ****年*月**日

  2:《寧波市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險學(xué)生異地住院治療申請表》示例

  

寧波市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險學(xué)生異地住院治療申請表

   (樣表)

  

  姓名

  王某某

  醫(yī)療保險號

  10320×××

  聯(lián)系電話

  ××××××

  原籍地址

  江蘇省南京市(地)/縣和平路35號6幢311室

  申請理由:

  因患XXXXXX疾病,經(jīng)寧波市XX醫(yī)院診斷,需住院治療(后附寧波市XX醫(yī)院出具的住院治療證明)。因原籍在江蘇南京,特申請回南京XXXX醫(yī)院住院治療。

  原籍地定點醫(yī)院名稱:南京市XXXX醫(yī)院

  申請人:王XX 20**年*月*日

  學(xué)校意見:

  王XX同學(xué)系我校XX屆XX專業(yè)學(xué)生,原籍江蘇南京,現(xiàn)經(jīng)寧波市XXXX醫(yī)院診斷,因患XX疾病,需住院治療,特申請回原籍地南京XXXX醫(yī)院住院治療。

  學(xué)校同意其回原籍地住院治療。

  學(xué)校(章)

  20**年*月*日

   填表說明:

  1、本表僅用于境內(nèi)戶籍學(xué)生回原籍住院治療申請。

  2、本表需附本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)指定可出具轉(zhuǎn)院證明的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療證明,定點醫(yī)療機構(gòu)名單可查閱寧波市人力資源和社會保障網(wǎng)。

  3、學(xué)校意見中應(yīng)證明學(xué)生所患疾病及原籍所在地。

  稿源: 寧波市人力資源和社會保障局  編輯: 李霞君