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醫(yī)療保險
2011年寧波學生綜合保險方案出臺
http://www.www-997799.com  中國寧波網(wǎng)   08月29日 09:27

  馬上就要開學了,作為每個新學年的必備品,學生綜合保險在這一時段往往會受到家長們的關注。8月28日從寧波市保監(jiān)局獲悉,2011年市區(qū)的學生綜合保險分為“社保補充版”和“非社保補充版”兩個版本,家長可得注意兩者的區(qū)別,別買錯了。另外,2011年的“社保補充版”隨著居民醫(yī)保政策的調(diào)整而有所調(diào)整,增加了住院津貼,以及醫(yī)療補償范圍,以期實現(xiàn)與社保的“無縫對接”。

  學生綜合保險,以前也被叫做學生平安保險,是甬城承保率最高的單一險種,數(shù)據(jù)顯示,2010年學生綜合保險的投保人超過107萬。

  

  兩個版本的保費相同

  對比兩個方案發(fā)現(xiàn),盡管保障額度各有側(cè)重,但是兩種承保方案的保費是一樣的,大學生為60元,中小學生為80元,幼兒園幼兒為100元。

  “我們設計的社保補充版,比較側(cè)重在基本醫(yī)療保險保障范圍以外的保障。投保的對象僅限于已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(或機關子女醫(yī)療統(tǒng)籌)的市區(qū)大學生、中小學生和幼兒園幼兒。”市保險行業(yè)協(xié)會有關人士介紹說。

  該人士還表示,與沒有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的學生相比,參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的學生,在發(fā)生疾病或意外醫(yī)療費用時,社保承擔了部分賠償責任,保險公司承擔損失的風險就減少了。在保費一致的情況下,社保補充版與非補充版相比,增加了保障范圍,提高了保障額度。

  比如,補充版的保險責任包括意外傷害身故、殘疾或燒傷、疾病身故與全殘、意外傷害門診、疾病門診、住院與特殊病種門診、住院津貼等,總保額為30.54萬元。而非補充版的保險責任范圍要小一些,主要包括意外傷害身故、殘疾或燒傷、意外傷害醫(yī)療及住院及特殊病種門診,總保額為9萬元。其中,補充版的意外傷害身故與殘疾的最高賠付標準為5萬元,非補充版的則為2萬元。

  另外,補充版為了與社保進行無縫對接,2011年還新推出了30元每天的住院津貼,參保學生無論因意外或疾病住院,都可獲得此項津貼作為生活補助。

  有醫(yī)保的也應參加學生保險

  孩子已經(jīng)參加醫(yī)保了還需要投保學平險嗎?保險專家說,這兩個并不矛盾,作為基本醫(yī)療險的補充,補充版體現(xiàn)了“花小錢,保大病”的性價比優(yōu)勢。

  保險專家還舉了個例子,假設某學生不幸罹患某種重大疾病,支出了住院醫(yī)療費40萬元,剔除非社保用藥后,有效住院醫(yī)療費為35萬元,那么,學生保險賠付情況大致如下:

  社?鄢鸶稑藴900元后,按分級累進方式予以支付,計算公式為(20000-900)×80%+(40000-20000)×85%+(200000-40000)×90%=176280元。

  學生保險扣除社保實際支付金額及每次100元免賠額后,在20萬元保險金額范圍內(nèi),按90%比例予以賠付,計算公式為(350000-176280-100)×90%=156258元。

  在這個案例中,倘若只參加了社保,在發(fā)生巨額醫(yī)療費用的情況下,自己還要承擔很大一部分。參加社保再投保學生保險,自己只要承擔不到17%?梢“社保+學生保險”才能提供足夠的健康保障。

  幼兒和小學生尤其要注意

  另外,學生尤其是幼兒園的幼兒和小學生是意外事故的高發(fā)群體,一旦發(fā)生意外,給學校、家庭和孩子都帶來很多痛苦,隨之而來的還有高昂的醫(yī)療費用。學生保險可以起到有效的補充保障作用。

  比如,某學生在玩耍中不小心摔傷,到婦女兒童醫(yī)院門診就診,支出門診醫(yī)療費用為5000元,剔除非社保用藥后,有效醫(yī)療費用為4500元,社保和學生保險賠付如下:

  社保:假設該學生之前已經(jīng)因感冒等原因發(fā)生疾病門診醫(yī)療費用500元,因為社保只對年度累計醫(yī)療費用3000元以下部分進行補償,所以這次只能按2500元進行補償,計算公式為(3000-500)×30%=750元。

  學生保險:對于因意外傷害造成的門診醫(yī)療費用支出,在2萬元保額內(nèi),按扣除社保賠付和每次50元免賠額后的85%予以賠付,計算公式為(4500-750-50)×85%=3145元。如因意外傷害造成住院的,則賠付比例和額度更高。

  在這個案例中,學生保險交費比社保低,但獲得的賠償同樣比社保高。倘若只參加了社保,那么5000元醫(yī)療費用,自己還要承擔4250元,即85%。參加社保再投保學生保險,自己承擔了1105元。可見,學生保險不僅是社保在重大疾病方面的必要補充,也是意外傷害保障的最有效補充。

  兩個版本對死亡的賠付有不同

  除醫(yī)療費用外,如不幸因意外或疾病引起的死亡或殘疾,保險公司能賠付嗎?

  

  業(yè)內(nèi)人士解釋說,如不幸因意外或疾病引起的死亡或殘疾,保險公司是承擔保險責任的,按條款約定須進行賠付,但根據(jù)學生的投保情況會有所不同。

  如投保的是社保補充版的學生保險,那么因意外導致死亡的,保險公司須賠付5萬元,殘疾的按照條款約定比例賠付。因疾病導致死亡的保險公司須賠付2萬元。

  如投保的是非社保補充版學生保險,那么因意外導致死亡的,保險公司須賠付2萬元,殘疾的按照條款約定比例賠付,但疾病導致的死亡不屬于該項下的保險責任不能進行賠付。

  同時參加了基本醫(yī)保和學生保險,如學生發(fā)生保險責任內(nèi)的住院醫(yī)療費用,如何進行理賠呢?一般情況下,學生兒童在就醫(yī)時,先由社保醫(yī)保中心按照基本醫(yī)療政策的規(guī)定及其比例進行支付,然后學生家長憑醫(yī)療發(fā)票再由保險公司進行賠付。

  特別提醒

  投保應注意的問題

  未參加市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的學生和市區(qū)以外的學生只能參加非社保補充版學生兒童綜合保險。

  保險公司在收學生保險費前會先發(fā)放《告家長書》,若未收到,則應盡快聯(lián)系學;蛳虮kU公司索取。

  學生或?qū)W生家長在收到《告家長書》后,應仔細閱讀本保險有關的“保險責任”、“責任免除”、“保險金額與保險費”、“理賠申請”等內(nèi)容,如有不解,應盡快聯(lián)系學校或向保險公司咨詢。

  之后須完整如實地填寫“學生家長委托投保回執(zhí)”單,并親自簽名交到學校!秾W生險保險憑證》作為理賠申請材料之一,各位學生或?qū)W生家長應妥善保管該憑證一年,直至保險期限屆滿。

  學生保險理賠需要提供下列資料。

  申請醫(yī)療理賠所需單證包括學生和家長的戶口簿復印件;填寫理賠給付申請書和調(diào)查委托授權書;首診病歷、醫(yī)療費用收據(jù)原件、用藥清單、診斷證明、轉(zhuǎn)院證明、出院小結等。對于交通事故等案件,家長還需提供交警部門出具的交通事故責任認定書等材料。另外,為保證理賠資金給付的安全性與及時性,家長需提供其確認的銀行活期存折(有賬戶名和賬號)復印件。

  

 

  稿源: 東南商報  編輯: 李霞君