今年6月起，寧波72個(gè)病種“打包”付費(fèi)將在李惠利醫(yī)院、市一院、市二院、寧大附屬醫(yī)院、解放軍113醫(yī)院和市婦兒醫(yī)院率先試點(diǎn)，試點(diǎn)囊括了我市全部三甲醫(yī)院。
“據(jù)測(cè)算，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，這一付費(fèi)方式將使同病種均次費(fèi)用較3年前下降10%左右。”市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)陳樹(shù)生說(shuō)。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)人士證實(shí)，按病種付費(fèi)，寧波推行的病種數(shù)量居全國(guó)各城市之首。72個(gè)病種涵蓋消化道、心血管、骨科、泌尿系統(tǒng)、眼科、腫瘤和婦產(chǎn)科，均是常見(jiàn)病、多發(fā)病。
“打包”付費(fèi)是按病種付費(fèi)的通俗說(shuō)法。與傳統(tǒng)的按醫(yī)療項(xiàng)目逐項(xiàng)累計(jì)不同，它把患者從確診入院，按診療規(guī)范接受治療，最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院整個(gè)過(guò)程發(fā)生的全部費(fèi)用“打包”，根據(jù)不同病種確定各自合理的定額，據(jù)此結(jié)算。換句話說(shuō)，凡屬這72個(gè)病種范圍，市民到試點(diǎn)的6家醫(yī)院就診，不管實(shí)際費(fèi)用多少，均按“打包”后的定額“一口價(jià)”結(jié)算。它包括床位、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)、治療、藥物、手術(shù)、麻醉、材料等費(fèi)用，包含治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥相關(guān)費(fèi)用，不包含伙食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、個(gè)性化醫(yī)療需求費(fèi)用。
據(jù)介紹，72個(gè)病種的收費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)5家市屬試點(diǎn)醫(yī)院近兩年全部病例實(shí)際診療費(fèi)用測(cè)算分析，并結(jié)合專家意見(jiàn)最終確定的。
與其他城市的按病種付費(fèi)不同，寧波有三大創(chuàng)新直接讓市民受惠。一是72個(gè)病種“打包”收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)確定為醫(yī)保乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，不再受基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄規(guī)定限制。二是個(gè)人先自付比例確定在3%至10%之間，這筆被市民通俗地稱為住院門(mén)檻費(fèi)的費(fèi)用大大降低。三是為每個(gè)病種設(shè)計(jì)臨床路徑嚴(yán)格執(zhí)行，并規(guī)定實(shí)際費(fèi)用不得低于定額的75%。
此外，為兼顧市民的個(gè)性化醫(yī)療需求，對(duì)患者要求使用超出按病種試點(diǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)的2000元以上植入性材料、床位及發(fā)生與本疾病無(wú)關(guān)的診治費(fèi)用時(shí)，不計(jì)入按病種付費(fèi)范圍，繼續(xù)按原有醫(yī)保政策執(zhí)行。
今后，這72個(gè)病種范圍內(nèi)，醫(yī)保參保病人按定額標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保與試點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算；自費(fèi)病人按定額標(biāo)準(zhǔn)支付給試點(diǎn)醫(yī)院。對(duì)于實(shí)際費(fèi)用高于按病種付費(fèi)定額的，由試點(diǎn)醫(yī)院買(mǎi)單；低于定額的節(jié)余部分由醫(yī)院統(tǒng)籌。
陳樹(shù)生說(shuō)，按病種付費(fèi)讓醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制更趨合理，規(guī)范醫(yī)療行為，遏制過(guò)度醫(yī)療，讓醫(yī)院和醫(yī)生自覺(jué)主動(dòng)地控費(fèi)，從而提高醫(yī)保資金的使用效率。
他說(shuō)，試點(diǎn)成功后將在全市推廣，三乙、二甲醫(yī)院可提出申請(qǐng)。今后將視需要逐步增加按病種付費(fèi)的試點(diǎn)病種，并根據(jù)物價(jià)政策適時(shí)調(diào)整定額。
按病種付費(fèi)：遏制“過(guò)度醫(yī)療”的良方？
我市率先在6家市級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)72個(gè)病種按病種付費(fèi)。試點(diǎn)醫(yī)院涵蓋全市所有三甲醫(yī)院，實(shí)施病種的數(shù)量在全國(guó)最多。
用按病種付費(fèi)來(lái)替代按項(xiàng)目累計(jì)收費(fèi)方式，被新醫(yī)改確定為祛除公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)毒瘤的藥方之一。此前，這一藥方已經(jīng)在美國(guó)和德國(guó)取得了好療效。
按病種付費(fèi)是將整個(gè)治療過(guò)程的費(fèi)用打包，給以定額付費(fèi)。與按項(xiàng)目累計(jì)模式相比，它最大的好處是倒逼醫(yī)院和醫(yī)生從以往的過(guò)度診療的扭曲狀態(tài)向正常狀態(tài)回歸。
據(jù)了解，我國(guó)多地曾先后進(jìn)行過(guò)小規(guī)模試點(diǎn)，最后均不了了之。不少地方的試點(diǎn)被戲稱為“盆景”。
那么，這次寧波大范圍的試點(diǎn)前景如何，市民能否真正受惠？
72個(gè)病種定額標(biāo)準(zhǔn)是否合理？
記者采訪了全過(guò)程參與定價(jià)的市李惠利醫(yī)院副院長(zhǎng)王波定。他說(shuō)，在對(duì)市李惠利醫(yī)院、市第一醫(yī)院、市第二醫(yī)院、寧大附屬醫(yī)院和市婦兒醫(yī)院5家醫(yī)院2011年和2012年兩個(gè)年度符合規(guī)定主診斷、主操作的104個(gè)病種費(fèi)用進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)匯總的基礎(chǔ)上，選擇臨床路徑比較清晰、樣本量相對(duì)較大的病種進(jìn)行分析，最后確定72個(gè)病種作為首批實(shí)施病種。
然后，在全市范圍內(nèi)向相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜艺髑笾付ú》N收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向73名專家發(fā)放調(diào)查表近300份。專家按照國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)的指南、規(guī)范、臨床路徑，結(jié)合工作實(shí)際，兼顧醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保及患者等多方利益，就指定病種的建議收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及各項(xiàng)明細(xì)提出了專業(yè)意見(jiàn)。
同時(shí)，結(jié)合5家醫(yī)院指定病種近兩年的收費(fèi)情況再次審核。
經(jīng)層層過(guò)篩，將所謂安慰藥、搭車(chē)檢查與檢驗(yàn)統(tǒng)統(tǒng)過(guò)濾，余下了必需的用藥與各項(xiàng)檢查，在此基礎(chǔ)上，考量定額標(biāo)準(zhǔn)。
一位知情者透露，最為普通的單純性闌尾炎手術(shù)，最高的收費(fèi)1萬(wàn)余元，最低的5000多元，膽石癥開(kāi)腹膽囊切除術(shù)高的兩三萬(wàn)元，低的萬(wàn)余元。同種疾病，不同醫(yī)院不同醫(yī)生相差太懸殊。通過(guò)三層梳理，消除這些人為因素，最終，這兩種疾病的定額分別為5000元與16000元。
最后，寧波確定每個(gè)病種定額標(biāo)準(zhǔn)為2011年、2012年該病種平均費(fèi)用的90%。由于同一種有雙側(cè)、單側(cè)手術(shù)，還有開(kāi)腹、腹腔鏡等不同手術(shù)方式，最終72個(gè)病種共有95個(gè)收費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)。
市衛(wèi)生局醫(yī)政處處長(zhǎng)俞曹平說(shuō)，以往我市醫(yī)療費(fèi)用以每年10%的速度遞增。若不加以控制，5年后的醫(yī)療費(fèi)用將是之前的1.46倍。這次定價(jià)下浮10個(gè)百分點(diǎn)，至少遏制了醫(yī)療費(fèi)快速上漲的態(tài)勢(shì)。
記者查閱了72個(gè)病種的定額標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)確實(shí)較往年有較大幅度下降。其中，結(jié)節(jié)性甲狀腺全切術(shù)下降12%，急性膽石癥膽囊切除術(shù)下降20%，胃癌擴(kuò)大根治癥遠(yuǎn)端大部分切除術(shù)下降22%。
據(jù)知情者透露，若該病種每次均次費(fèi)用均低于定額標(biāo)準(zhǔn)，將于翌年調(diào)整定額；每次均次費(fèi)用有高或低于定額標(biāo)準(zhǔn)，才算正常。
每個(gè)病種定額標(biāo)準(zhǔn)將隨重大物價(jià)政策調(diào)整、醫(yī)療成本變化、新藥新技術(shù)應(yīng)用等作相應(yīng)調(diào)整。
其他醫(yī)院也可申請(qǐng)按病種付費(fèi)試點(diǎn)，并按三級(jí)乙類醫(yī)院、二級(jí)甲等醫(yī)院分別下調(diào)5%和10%的幅度執(zhí)行相應(yīng)收費(fèi)定額。
一口價(jià)后，會(huì)否偷工減料？
一口價(jià)后，醫(yī)院費(fèi)用包干，醫(yī)生會(huì)否在診療過(guò)程中盡量節(jié)省，甚至偷工減料，以求最大限度地控制費(fèi)用？醫(yī)療安全與質(zhì)量如何確保？
市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)陳樹(shù)生介紹，這次設(shè)置了兩條底線來(lái)確保醫(yī)療安全與質(zhì)量。
其一是給72個(gè)病種制定了各自詳細(xì)的臨床路徑。每個(gè)疾病的臨床路徑就好比是這種疾病的診療操作手冊(cè)，住院天數(shù)、該做哪些必需的檢查、該用哪些必要的藥物、哪些檢查和化驗(yàn)及藥物在哪些情況下開(kāi)展，出院標(biāo)準(zhǔn)均有明確規(guī)定。醫(yī)囑、病歷書(shū)寫(xiě)連出院后復(fù)查項(xiàng)目均細(xì)細(xì)規(guī)定。
此外，寧波還有多套配套方案。在試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生電腦中設(shè)定電子病歷規(guī)范流程，只有嚴(yán)格按臨床路徑操作才可進(jìn)入，否則電腦直接卡死。若在住院期間，分解處方或檢查，醫(yī)保卡直接鎖死。
將是否按臨床路徑診療作為醫(yī)生收入、晉職晉升、科研論文發(fā)表、重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審直接掛鉤。
退出按病種付費(fèi)的病例每月一次向市衛(wèi)生局備案，屬我市醫(yī)保參保人員的，同時(shí)向市醫(yī)保辦備案。
其二是設(shè)定了實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的最低限度———不得低于該病種定額標(biāo)準(zhǔn)75%。這擋住了醫(yī)院“偷工減料”的可能，但從另一方面來(lái)說(shuō)，醫(yī)生們也有隱憂。
采訪中，數(shù)位三甲醫(yī)院的醫(yī)生坦言，同一疾病的復(fù)雜程度不一樣，診治過(guò)程也有較大的個(gè)體差異，把握不好容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。此外，按病種付費(fèi)后，醫(yī)生主動(dòng)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療費(fèi)用，是非常積極的一面。但是隨著工作量的增加，醫(yī)生既要確保醫(yī)療質(zhì)量，又要考慮費(fèi)用問(wèn)題，增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。再加上眼下醫(yī)療糾紛處理實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”，醫(yī)務(wù)人員壓力很大。
醫(yī)生的積極性如何調(diào)動(dòng)呢？據(jù)知情者透露，若實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用用到定額標(biāo)準(zhǔn)的75%或以上，那節(jié)余的部分由醫(yī)院統(tǒng)籌，用于獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，激勵(lì)他們采取更為科學(xué)、合理的治療方案。
在外地進(jìn)行按病種付費(fèi)試點(diǎn)時(shí)，出現(xiàn)了醫(yī)院推諉病人潮。這在寧波如何避免？
寧波在制度設(shè)計(jì)時(shí)就充分考慮到了。寧波共有5家三甲綜合醫(yī)院，本次試點(diǎn)全部納入。而外地，區(qū)域內(nèi)往往是一家醫(yī)院一枝獨(dú)大，寧波5家三甲醫(yī)院技術(shù)水平相當(dāng)。此外，市衛(wèi)生局還制定了嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)，首診負(fù)責(zé)，若發(fā)現(xiàn)推諉病人，院長(zhǎng)、科主任考核將扣分。
市民到底能得多大的實(shí)惠？
72個(gè)病種按病種付費(fèi)，昨天受訪的近20位群眾均說(shuō)很期待，但也擔(dān)心會(huì)不會(huì)“雷聲大、雨點(diǎn)小”。
不少老年患者說(shuō)要是看一種病只需掏一次“腰包”，超出部分費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)，這樣市民對(duì)自己看這個(gè)病要花多少錢(qián)心中有數(shù)，看病就會(huì)少很多顧慮。但也擔(dān)心這次實(shí)施的病種都是外科或婦產(chǎn)科的，病種有限，受益面有限。
此外，受訪者普遍擔(dān)心監(jiān)管不到位，費(fèi)用難真正降低。一位退休醫(yī)師說(shuō)，按病種付費(fèi)監(jiān)管涉及到整個(gè)醫(yī)療流程各個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)還涉及到醫(yī)藥成本、耗材成本、醫(yī)療收費(fèi)成本的核算、醫(yī)療質(zhì)量的控制，醫(yī)院內(nèi)部管理、服務(wù)及內(nèi)部利益分配等多方面，是一個(gè)十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程。其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)不到位，那么費(fèi)用是難以如愿降低的。
知情者透露，外科手術(shù)相對(duì)內(nèi)科來(lái)說(shuō)，治療手段、費(fèi)用相對(duì)透明，容易控制。而內(nèi)科病種用一線還是二線藥，用量多少因人而異的差異性更大。在外科病種先試點(diǎn)，待成熟后再推及內(nèi)科。
在隨后開(kāi)展的調(diào)查中，記者發(fā)現(xiàn)外科病種有數(shù)千種，若單從病種上來(lái)看，72個(gè)病種所占病種比例不大。但這72個(gè)病種均是臨床的多發(fā)和常見(jiàn)病。
于市民來(lái)說(shuō)，還有兩大利好。一是據(jù)市人社局的相關(guān)文件，72個(gè)病種打包付費(fèi)確定為乙類醫(yī)療項(xiàng)目，不再受醫(yī)保藥品和服務(wù)項(xiàng)目限制。也就是說(shuō)，在整個(gè)診療過(guò)程中，可按治療需求采用甲、乙、丙類藥品和項(xiàng)目，只要不突破打包付費(fèi)定額。
據(jù)人社局的相關(guān)通知，在按病種付費(fèi)的72個(gè)試點(diǎn)病種范圍內(nèi)，將醫(yī)保個(gè)人自付比例確定為3%-10%之間。其中個(gè)人實(shí)際自費(fèi)自付率在5%以下的按3%確定；5%-15%的按5%確定；15%-20%的按7%確定；20%以上的按10%確定。通俗地說(shuō)，市民住院的門(mén)檻費(fèi)大大降低了。
一份相關(guān)文件表明，若以市李惠利醫(yī)院、市第一醫(yī)院、市第二醫(yī)院、寧大附屬醫(yī)院和市婦兒醫(yī)院這5家市級(jí)三甲醫(yī)院提供的2012年2024個(gè)病例為樣本，醫(yī)療費(fèi)總額為4109萬(wàn)元，按建議的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)靜態(tài)測(cè)算，同口徑醫(yī)療費(fèi)總額為3752萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)下降了8.7%。其中，醫(yī)�；鹬Ц稖p少0.2%，個(gè)人自費(fèi)自付費(fèi)用減少26.2%。
延伸閱讀
這項(xiàng)改革能走多遠(yuǎn)？
對(duì)于這項(xiàng)改革，業(yè)界持謹(jǐn)慎樂(lè)觀態(tài)度。市第一醫(yī)院副院長(zhǎng)胡錫浩說(shuō)，按病種付費(fèi)，節(jié)余部分用于獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，同樣超支部分也要分析原因扣罰相應(yīng)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，這對(duì)過(guò)度醫(yī)療的遏制有積極意義。若醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)去規(guī)范醫(yī)療行為，自身的醫(yī)療技術(shù)和水平也將得到有效提高。
他認(rèn)為，按病種付費(fèi)是政府、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者多方得益的一項(xiàng)好改革。
另一業(yè)內(nèi)人士說(shuō)，國(guó)內(nèi)多地按病種付費(fèi)試點(diǎn)夭折，主要是未充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，多以行政手段推進(jìn)，又缺乏相關(guān)配套政策，阻力很大，最后不了了之。另外，寧波醫(yī)療資源也與其他地區(qū)有所不同，大部分地區(qū)是一家大醫(yī)院占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，而寧波有多家大醫(yī)院實(shí)力相當(dāng)，有利于改革的長(zhǎng)遠(yuǎn)推進(jìn)。
編輯： 李霞君糾錯(cuò)：171964650@qq.com
