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醫(yī)療保險是社會重要的民生保障工程。近些年來，在市委、市政府的高度重視和支持下，我市醫(yī)療保險制度改革不斷深化，基本實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民人人有醫(yī)療保障的建設目標。2001年實行職工基本醫(yī)療保險制度，2003年實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2008年實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，2013年外來務工人員醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實現(xiàn)并軌，新農(nóng)合管理職能移交人社部門。到去年12月底,全市城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合參保人數(shù)分別達到346.3萬、104.2萬、266萬，城鄉(xiāng)各類參保(合)人員總數(shù)達到716.5萬。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院(含特殊病種)費用報銷比例分別達到86.8%和72.3%。目前，全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店達到了1500余家，各類終端達2.5萬個，系統(tǒng)日交易量達50萬筆，日均發(fā)生醫(yī)療費用2980多萬元，年結(jié)算資金達100億元。
下面，就寧波陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺建設試點工作的有關情況作一簡要介紹。
一、陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺建設試點工作情況
(一)平臺建設的背景情況
一是陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺建設是醫(yī)改的重要要求。控費控藥、積極探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為是國家醫(yī)改的重要任務之一，運用信息化手段、加強醫(yī)保基金監(jiān)管是控制醫(yī)療費用過快增長的重要途徑。去年5月，人社部將我市列入全國45個醫(yī)保監(jiān)控重點聯(lián)系城市之一，要求積極探索醫(yī)保監(jiān)管新方法。今年2月，我市作為全省首家陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺建設試點城市，正式啟動實施了試點工作，依托醫(yī)保信息系統(tǒng)，通過智能化手段，實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為和就醫(yī)行為全方位的監(jiān)管。
二是陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺建設是解決醫(yī)保監(jiān)管難題的內(nèi)在需求。近年來，我市醫(yī)保監(jiān)管雖取得了一定成效，但隨著我市醫(yī)保參保規(guī)模、定點規(guī)模、就醫(yī)規(guī)模的迅速擴大，各種醫(yī)保違規(guī)行為也有所增加，醫(yī)保欺詐、騙保等違規(guī)行為屢有發(fā)生，醫(yī)保監(jiān)管難度越來越大，傳統(tǒng)的比較單一、粗放的醫(yī)保監(jiān)管方式難以適應新形勢，亟需實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管理念和監(jiān)管方式的轉(zhuǎn)變。
三是陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺建設是提升醫(yī)保監(jiān)管服務水平的重要舉措。“我出文件你執(zhí)行”的傳統(tǒng)監(jiān)管方式，難以應對量大面廣的醫(yī)保監(jiān)管新形勢，也難以調(diào)動醫(yī)務人員控費控藥的積極性。這就需要我們寓管理于服務之中，通過將醫(yī)療服務的事后監(jiān)管向事前、事中前移，不僅可以充分發(fā)揮兩定機構(gòu)醫(yī)務人員控費控藥的主觀能動性，也可以強化參保人員規(guī)范就醫(yī)的責任意識。
(二)平臺建設的基本思路和總體架構(gòu)
按照省廳陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺建設的總體要求，我市在總結(jié)天津、上海、杭州等城市先進經(jīng)驗基礎上，結(jié)合寧波實際，經(jīng)過融合創(chuàng)新，確定了我市陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺建設的基本思路是，以“陽光醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)療、控費控藥”為總體目標，依托信息系統(tǒng)功能提升，把醫(yī)保監(jiān)管觸角從事后向事前、事中前移，監(jiān)管重心向醫(yī)生轉(zhuǎn)移，從而實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管方法精確化、監(jiān)管手段智能化、監(jiān)管渠道多樣化和監(jiān)管效果社會化。
總體架構(gòu)是建設1個基礎信息庫、3個應用系統(tǒng)(即：智能提醒系統(tǒng)、實時交易系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng))、1個監(jiān)控分析平臺，實現(xiàn)8大功能(即：醫(yī)生工作站實現(xiàn)門診常見病診療用藥是否違規(guī)的智能提醒；對醫(yī)保醫(yī)生醫(yī)療服務行為實現(xiàn)實時監(jiān)控；對中藥飲片使用情況實現(xiàn)實時監(jiān)控；醫(yī)療費用實現(xiàn)智能化審核；社�？ń鹑谫~戶實現(xiàn)診間結(jié)算；為醫(yī)生提供調(diào)閱參保人員健康檔案等信息服務；為參保人員提供就醫(yī)交易費用短信實時提醒服務；為參保人員提供就醫(yī)診療記錄、醫(yī)保政策、醫(yī)保業(yè)務流程等信息微信平臺查詢服務)。
二、陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺建設試點工作的進展情況
按照以上確定的基本思路和“1318”總體架構(gòu)，經(jīng)過努力，試點工作任務基本完成，主要有四方面：
(一)建設智能化的醫(yī)保監(jiān)管平臺。系統(tǒng)由13個功能模塊組成，初步實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為的全程、實時、智能、精確監(jiān)控。
全程：就診時，可向醫(yī)生提供參保病人近期及當天的就診記錄、用藥情況等信息；診治中，可對醫(yī)生超量配藥等診療用藥行為進行有效提醒；就診后，監(jiān)控人員可以通過智能審核平臺進行跟蹤分析。
實時：對診療過程中產(chǎn)生的信息進行實時采集、實時上傳、實時審核；對費用結(jié)算中有明確特征的違規(guī)行為進行實時控制。
智能：運用診療用藥規(guī)范、審核規(guī)則等基礎數(shù)據(jù)，實現(xiàn)智能化提醒和審核。智能審核將定點機構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)分為違規(guī)、待核實和可疑三類。對違規(guī)的數(shù)據(jù)，要給予扣款或不予支付；對待核實的數(shù)據(jù)，要求醫(yī)療機構(gòu)提供情況說明；對可疑的數(shù)據(jù)，由審核人員進行核實。截至9月21日，智能審核系統(tǒng)共對12家試點醫(yī)院116萬條的票據(jù)數(shù)據(jù)進行審核，涉及醫(yī)療費用2.5億元，發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索4032條。
精確：通過對大數(shù)據(jù)的整合、統(tǒng)計分析，精確監(jiān)控醫(yī)保服務行為。比如，可按醫(yī)院、科室、醫(yī)生、病種、費用、時間、人群等類別進行統(tǒng)計分析，從差異性中發(fā)現(xiàn)問題，實現(xiàn)精確監(jiān)控。
(二)建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理標準。一是完善基礎信息庫�；窘ǔ伤幤飞唐访麡藴誓夸泿�(全庫17.3萬條，日常應用5.13萬條)和醫(yī)療服務項目標準庫(全庫5967項)；定點醫(yī)療機構(gòu)信息庫和醫(yī)保醫(yī)生信息庫初步形成，實行了統(tǒng)一登記備案；醫(yī)用材料商品目錄標準庫建設進展順利，已整理4.1萬余條數(shù)據(jù)；利用就醫(yī)檔案信息已篩選出惡性腫瘤、糖尿病等11種疾病的健康特征信息，為25.3萬參保人員建立了健康特征庫。二是完善管理標準。修訂醫(yī)保付費管理辦法和定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，制定陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺總體技術(shù)方案及監(jiān)管平臺接口規(guī)范，下發(fā)了醫(yī)保醫(yī)療服務信息設置及新版疾病分類與代碼應用等一系列管理標準。
(三)構(gòu)建多元化的醫(yī)保監(jiān)管體系。一是監(jiān)管觸角向醫(yī)生延伸。對試點醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)生實行協(xié)議化管理，已將鄞州二院等3家試點醫(yī)院的496名醫(yī)生納入管理范圍，并建立了相應的醫(yī)保醫(yī)生信息檔案庫。二是委托第三方機構(gòu)開展審計調(diào)查。挑擇了2家規(guī)模較大的會計師事務所，對36家定點零售藥店進行審計調(diào)查，根據(jù)審計發(fā)現(xiàn)的違規(guī)線索，及時查處。三是建立中藥飲片動態(tài)監(jiān)控機制。通過對帖均費用、味數(shù)、貴細藥材限用等信息進行同質(zhì)比較，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索。8月中旬，我市對62家醫(yī)院的中藥飲片使用、中藥房管理及中醫(yī)就醫(yī)等情況開展了專項檢查，對費用超規(guī)的，組織專家進行處方核準。
(四)提供個性化的醫(yī)保信息服務。在規(guī)范醫(yī)療、控費控藥同時，還注重管理與服務的融合，努力促進醫(yī)、保、患關系的和諧。通過社�？ń鹑谫~戶診間結(jié)算，病人在醫(yī)生工作站就能完成醫(yī)療費用的支付結(jié)算，這不僅方便病人就醫(yī)，也大大減少了醫(yī)院收費窗口排隊壓力。同時，通過提供醫(yī)療服務信息推送和提醒服務，為醫(yī)生合理、科學診治提供了幫助，一定程度上也改善了醫(yī)患關系，試點醫(yī)院和醫(yī)生反響良好。
三、陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺建設試點工作下步推進計劃
一是繼續(xù)深入推進試點工作。一方面，抓緊制定相關配套政策，按照國家人社部新近出臺的關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控的文件精神，制定我市貫徹實施意見；另一方面，抓好試點任務落實，確保按期完成省廳有關試點工作的各項任務。
二是建立健全陽光醫(yī)保監(jiān)管體系。在總結(jié)完善基礎上，按照標準化的要求，著手建立健全各項管理標準，規(guī)范相關業(yè)務操作規(guī)程，完善相關工作機制，為全面推廣應用打好基礎。
三是全力打造陽光醫(yī)保監(jiān)管品牌。今年年底前試點工作在市區(qū)范圍內(nèi)逐步推開，明年一季度在縣(市)范圍內(nèi)啟動實施。同時，配合省廳做好在省內(nèi)推廣應用的相關工作，合力打造“陽光醫(yī)保”品牌。
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